KVKK

KİŞİSEL VERİ SAHİBİ TARAFINDAN VERİ SORUMLUSUNA YAPILACAK BAŞVURULARA İLİŞKİN VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

GENEL AÇIKLAMALAR:

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Veri Sahibi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verileri ile ilgili tanınan hakları kullanabileceği ve bu hakları kullanmak için Veri Sorumlusuna başvurması[1] gerektiği düzenlenmiştir.

Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca; Veri sorumlusu BBM Estetik Sağlık Hizmetleri Ticaret Anonim Şirketi’ne (“Veri Sorumlusu” veya “Poliklinik”) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların aşağıdaki yöntemlerle iletilmesi gerekmektedir.

BAŞVURU YOLU:

Yukarıda belirtilen haklarınızı kullanma ile ilgili talebinizi, 6698 sayılı Kanunu’nun 13. maddesinin 1. fıkrası ve 30356 sayılı ve 10.03.2018 tarihli Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ gereğince Türkçe ve yazılı olarak veya kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi, güvenli elektronik imza, mobil imza ya da Poliklinik kayıtlarında mevcut elektronik posta adresinizi kullanmak suretiyle iletebilirsiniz. Poliklinik ’in cevap vermeden önce kimliğinizi doğrulama hakkı saklıdır.

Başvurunuzda;

Adınızın, soyadınızın ve başvuru yazılı ise imzanızın,

Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları için T.C. kimlik numaranızın, yabancı iseniz uyruğunuzun, pasaport numaranızın veya varsa kimlik numaranızın,

  1. c) Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresinizin,

ç) Varsa bildirime esas elektronik posta adresi, telefon ve faks numaranızın,

  1. d) Talep konunuzun,

bulunması zorunlu olup varsa konuya ilişkin bilgi ve belgelerin de başvuruya eklenmesi gerekmektedir.

Yazılı olarak yapmak istediğiniz başvurularınızı, işbu formu doldurarak ve ekine gerekli belgeleri ekleyerek veri sorumlusu olarak Poliklinik adresindeki yetkili personele verebilirsiniz. (Adres:Aziz Mahmut Hüdayi Mahallesi, Halk Cd. No:16/2, Üsküdar/İstanbul)

E-posta yoluyla yapmak istediğiniz başvurularınızı info@bbmestetik.com e-posta adresine yapabilirsiniz.

Bu formun ve talebinizin niteliğine göre bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda, Poliklinik’imiz tarafından talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Bu durumda, Poliklinik’imiz kanuni haklarını saklı tuttuğunu beyan eder. Bu nedenle, ilgili formun talebinizin niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde gönderilmesi gerekmektedir.

BAŞVURU SAHİBİNİN TANINMASI VE BAŞVURUSUYLA İLGİLİ İLETİŞİM BİLGİLERİ

Yapmış olduğunuz başvurunuzla ilgili “başvuru sahibi”ni tanımlayabilmemiz ve talebinizin niteliğine göre Poliklinik ’imiz içerisinde gerekli araştırmaları yapabilmemiz için aşağıdaki bilgilerin sağlanması gerekmektedir.

Bununla birlikte aşağıda belirtilen iletişim bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek ve başvurunuzun sonuçlarını sizlere iletmek amacıyla talep edilmektedir.

Ad Soyad                         :

TC Kimlik Numarası         :

Doğum Tarihi                   :

E-posta                                 : (belirtmeniz halinde Size daha hızlı yanıt verebileceğiz)

Adres                                     :

Cep Telefonu                            :

 

Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla, bilgi edinme başvurunuzun Poliklinik ’e ulaştığı tarihten itibaren yedi (7) gün içinde, Polikliniğimiz, veri sahibi olduğunuzu teyit etmek amacıyla sizinle iletişime geçebilecek, bu hususta sizlerden bazı bilgi ve belgeler talep edebilecektir.

Talep edilen bilgi ve belgelerin eksik olması durumunda, talebimiz üzerine bilgi ve belgelerin tamamlanarak tarafımıza iletilmesi gerekecektir. Bilgi ve belgeler tarafımıza tam olarak iletilene kadar talebin sonuçlandırılmasına ilişkin Kanun’un 13/2 maddesinde belirtilen otuz (30) günlük süre askıya alınacaktır.

Lütfen Kurumumuz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi)

☐ Müşteri

☐ Ziyaretçi

☐ İş ortağı

☐ Diğer: …………………..

 

Kurumumuz içerisinde görüştüğünüz Birim/Kişi:………………….……………………………. Konu: ……………………………………..…………………………………….…………………

 

☐ Eski Çalışan

Çalıştığınız Yıllar : ………………

☐ Diğer: ………………………………………………

☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım

Tarih : ………

☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım

Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz.

………………………………………………………

Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak açıklayınız:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

Adresime gönderilmesini istiyorum.

E-posta veya KEP adresime gönderilmesini istiyorum.

(E-posta yöntemini seçmeni halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

Elden teslim almak istiyorum.

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

Talep

No

Talep Konusu Seçiniz

1             Poliklinik ’in hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.

2             Eğer Poliklinik’in hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (b)

3             Eğer Poliklinik ’in hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (c)

4            Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (ç)

5             Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.

Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi “Seçiminiz” alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz.  (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (d)

Düzeltilecek veri;

6             Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin; a) Silinmesini talep ediyorum.

  1. b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (e)

Sadece bir kutu işaretlenebilir.

a)

 

b)

 

7             Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No 5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi “Seçiminiz”   alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz.  (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f)

Düzeltilecek veri;

 

8             Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep No 6) ve bu çerçevede kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de;

  1. a) Silinmesini talep ediyorum.

 

  1. b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.

 

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f)

 

Sadece bir kutu işaretlenebilir.

a)

b)

9             Poliklinik tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine   bir   sonuç   doğduğunu   düşünüyorum.   Bu   sonuca   itiraz ediyorum.

Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucunu “Seçiminiz”   alanına yazınız ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (g)

Analiz Sonucu Ortaya Çıkan Veri;

10           Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum.

Kanuna aykırılığa konu olan hususu “Seçiminiz”   alanına yazınız ve destekleyici belgeleri ek olarak gönderiniz.   (Mahkeme kararı, Kurul kararı, Maddi zararın tutarını gösteren belgeler, gibi) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (h)

Kanuna Aykırılığa Konu Ola n Husus ;

Aşağıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Poliklinik ’e yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13’üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

Adı Soyadı        :

Başvuru Tarihi : İmza                  :

 

[1] Başvuru Forumu’nun doldurulması ile ilgili sorularınız olması halinde sorularınızı iletişim sayfamızda ilan edilen kanallardan iletebilirsiniz.

Bize Ulaşın!

Adınız:

E-Mail:

Telefon

Konu Seçiniz…

Mesajınız:

WHATSAPP

0 533 512 94 27

TELEFON

0 216 334 73 61

INSTAGRAM

@bbmestetik

Aziz Mahmut Hüdayi Mah. Doğan

Bize Ulaşın!
Hizmet Form

WHATSAPP
0533 512 94 27

INSTAGRAM
bbmpoliklinik